Актуальность
На протяжении последних десятилетий отмечается постоянная тенденция к росту числа детей с прогрессирующей миопией. Раннее возникновение миопии и её быстрая прогрессия, приводит к увеличению числа осложнений и ранней инвалидизации у лиц молодого возраста [4].
Известно несколько способов оптической коррекции миопии: очковая коррекция, контактная коррекция, рефракционные операции. Однако каждый из них имеет определенные недостатки и не может быть признан оптимальным у детей [1].
Известно так же множество способов лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков: различные варианты глазной гимнастики, консервативное аппаратное лечение (лазерстимуляция, физиолечение, тренировки аккомодации и др.), медикаментозные препараты, влияющие на цилиарную мышцу, известно много модификаций склероукрепляющих операций [3,5]. Поиск новых методов, позволяющих корригировать миопию у детей и одновременно останавливать ее прогрессирование, является актуальной задачей современной офтальмологии.
В последние годы все большее распространение получает ортокератология – способ временного устранения миопии при помощи ночного ношения жестких газопроницаемых контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы [10].
В России ортокератология стала известна с 2002 года, благодаря работе В.В. Черных, И.В. Богуша, Д.С. Мирсаяфова [6] и более поздним исследованиям [2]. Ряд авторов [7,8,9] в своих исследованиях показали, что применение ортокератологических линз (ОК-линз) у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени позволяет добиться хорошей оптической коррекции и приостановить прогрессирование миопии. Но исследований в этой области крайне мало, их результаты не систематизированы, и доказательная база основана на малом количестве объективных критериев.
Бесспорно, что длительное применение ортокератологических линз у детей требует проведения систематических исследований для исключения повреждающего действия ОК-линз.
Цель работы
Изучить влияние применения ортокератологических линз у детей с прогрессирующей миопией на клинико-функциональные показатели глаз, оценить их стабилизирующий эффект на прогрессию миопии, а так же изучить безопасность метода.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением в течение 4 лет находится 150 детей и подростков в возрасте от 8 до 18 лет с прогрессирующей миопией от 0,75 до 8,0 Дптр. Всех пациентов можно условно разделить на 2 группы.
В первую группу вошли 125 пациентов (250 глаз). Срок наблюдения 1– 4 года. Средний возраст – 11,7 лет. Мужской пол – 35%, женский пол – 65%.
Перед подбором ОК-линз и в ходе динамического наблюдения всем пациентам проводилось общее офтальмологическое обследование:
- визометрия с коррекцией и без нее;
- авторефрактометрия в условиях циклоплегии и без нее;
- скиаскопия;
- офтальмоскопия;
- биомикроскопия.
Так же в обязательном порядке проводилось:
- измерение аксиальной длины глаза (OcuScan, Alcon);
- видеокератотопография роговицы (Topcon KR 8100PA);
- окрашивание роговицы флюоресцеином и при необходимости оверкоррекция.
Учитывая тот факт, что исследований в области ортокератологии крайне мало, их результаты не систематизированы, и доказательная база основана на малом количестве объективных критериев, мы выделили вторую группу пациентов, которым проводили дополнительное обследование.
Оно включало в себя:
- когерентная интерферометрия (IOL-Master, Zeiss) для бесконтактного измерения длины переднезадней оси глаза;
- А-скан (OcuScan, Alcon) для измерения длины глаза в косых меридианах;
- оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (RT 100, Optovue);
- зеркальная микроскопия эндотелия роговицы (SP 3000P, Topcon);
- исследование слезной жидкости: ТВК реактивные продукты, SH-группа, лактоферрин.
Вторая группа находится под нашим наблюдением 5 месяцев. Возраст, степень миопии и характер ее прогрессии сопоставим с первой группой.
В своей работе мы использовали линзы обратной геометрии фирмы «Contex» (США) OK E-System из высоко газопроницаемого материала Boston XO.
Методика ортокератологии заключается в следующем.
Из большого (200 штук) пробного ортокератологического набора подбирается линза, которая должна идеально соответствовать форме роговицы пациента. Степень соответствия контролируется флюоресцеиновой картиной.
Режим ношения ОК-линз – ежедневно только во время ночного сна.
ОК-линза формирует новую переднюю поверхность роговицы, и рефракционный эффект связан не только с уменьшением толщины эпителия в центре, но и с увеличением его толщины в средне-периферической зоне.
Контрольные осмотры проводили через 1 неделю после подбора ОК-линз, 1 месяц и далее каждые 3 месяца.
Всем пациентам 1 раз в полгода рекомендовали перерыв в ношении ОК-линз минимум на 2 недели. Как только роговица принимала исходную форму (контроль кератотопографии), проводили полное диагностическое обследование по вышеперечисленной схеме.
Результаты
До применения ортокератологии рефракция миопических глаз варьировала от –0,75 D до –8,25 D (M±sd= –3,43±1,56D).
Астигматизм прямой варьировал от –0,5 D до –1,75 D (–0,7±0,4D).
Астигматизм обратный варьировал от –0,25 D до –1,0 D (–0,43±0,22D).
Острота зрения без коррекции составила 0,09±0,08.
Острота зрения с коррекцией – 0,98±0,06.
Аксиальная длина глаза составила 24,46±0,83 мм.
Медленно прогрессирующая миопия отмечена у 60%.
Быстро прогрессирующая миопия отмечена у 30%.
Стабильная миопия выявлена у 10% пациентов.
В результате применения ОК-линз после наступления стабилизации зрительных функций, то есть через 2-4 недели от начала ношения, нами были получены следующие результаты.
При исходной миопии слабой степени (122 глаза) острота зрения без коррекции составила 0,98±0,08. Дополнительная коррекция до максимальной остроты зрения потребовалась всего в 5 случаях и составила -0,5 D.
При исходной миопии средней степени (101 глаз) острота зрения без коррекции составила 0,92±0,11. Дополнительная коррекция до максимальной остроты зрения потребовалась всего в 15 случаях и варьировала от -0,5 D до -1,25 D (-0,58±0,43).
При исходной миопии высокой степени (27 глаз) острота зрения без коррекции составила 0,81±0,19. Дополнительная коррекция до максимальной остроты зрения потребовалась всего в 7 случаях и варьировала от –0,5 D до –2,5 D (–1,25±0,74D).
Через 6-12 месяцев ношения ОК-линз рекомендовали их отмену на 2-3 недели. После чего проводилось полное офтальмологическое обследование. По различным причинам часть пациентов выпала из нашего поля зрения, а часть пациентов не могла делать столь долгий перерыв в ношении ОК-линз. Поэтому контрольное обследование проведено на 48 глазах.
Рефракция составила 3,37±1,22.
Астигматизм прямой составил –0,92±0,27D.
Астигматизм обратный отсутствовал.
Острота зрения без коррекции составила 0,10±0,08.
Острота зрения с коррекцией составила 0,98±0,05.
Аксиальная длина глаза составила 24,49±0,85.
Контрольное обследование, поведенное на 16 глазах через 18-36 месяцев применения ортокератологии показало следующее.
Рефракция составила –3,86±1,52D.
Астигматизм прямой составил –0,92±0,20D.
Астигматизм обратный отсутствовал.
Острота зрения без коррекции составила 0,08±0,06.
Острота зрения с коррекцией составила 0,95±0,12.
Аксиальная длина глаза составила 24,52±0,79.
Результаты более поздних контрольных осмотров не достоверны из-за малого количества данных.
Оценивая полученные результаты, можно сделать ряд заключений.
Применение ортокератологии у детей и подростков с миопией слабой и средней степени позволило получить отличные визуальные результаты – острота зрения без коррекции составила 0,92-0,98. В подавляющем большинстве случаев никакая дополнительная коррекция не потребовалась. При миопии высокой степени (до –8,25D) достигнуты хорошие визуальные результаты – 0,81±0,19. Дополнительная слабая очковая коррекция (–1,0-1,5D) в режиме «от случая к случаю» потребовалась пяти пациентам.
При применении ОК-линз у детей и подростков отмечена выраженная стабилизация миопической рефракции, особенно заметная через 6-12 месяцев их использования. Отмечена некоторая тенденция к усилению рефракции через 18-36 месяцев. Но прогрессия миопии не превысила значения –0,43D за 3 года. Учитывая, что на начало применения ортокератологии 90% пациентов имело прогрессирующий характер миопии, то полученный результат можно расценить как стабилизацию миопии.
Острота зрения без коррекции и с максимальной коррекцией осталась практически без изменений.
Аксиальная длина глаза за 3 года увеличилась всего на 0,06 мм.
О выраженном стабилизирующем эффекте говорит и тот факт, что при повторном заказе ОК-линз через 2 года их ношения, мы увеличили силу воздействия на 0,25-0,5D всего у 3 пациентов из 13.
Проведенный анализ сравнительных кератотопограмм показал, что топография роговицы восстанавливается полностью после двух-трех недельного перерыва в ношении ОК-линз.
Оценивая флюоресцеиновую картину, можно сделать следующие выводы. Наличие прокрашивания роговицы 1-2 степени в первые 2 недели ношения линз в ночном режиме можно считать нормой и расценивать как нормальный адаптационный период, характерный для всех жестких газопроницаемых контактных линз. Прокрашивания 1 степени в более поздний период были единичны и расценены как вариант нормы.
Каких-либо воспалительных реакций со стороны переднего отрезка глаза в нашей практике отмечено не было.
Не было ни одного отказа от применения ортокератологии по субъективным причинам. Нами было отказано в продолжение технологии только трем пациентам. Но это те случаи, когда из-за особенностей формы роговицы – низкий эксцентриситет, плоская роговица в сочетании с высокой миопией – мы не смогли добиться высокой остроты зрения.
Выводы
Применение ортокератологических линз у детей и подростков позволяет добиться высокой остроты зрения при миопии слабой и средней степени. При миопии высокой степени удается добиться хорошей остроты зрения с возможным не постоянным ношением очков в вечернее время.
Применение ОК-линз позволяет стабилизировать прогрессирование миопии.
Результат ортокератологии предсказуем.
Методика безопасна и может быть рекомендована к более широкому применению в детской офтальмологии.
Для большей достоверности требуется продолжение исследования.
Литература
- Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Оптическая коррекция зрения. – М.: Медицина, 1981.– 200 с.
- Вержанская Т.Ю., Тарутта Е.П., Мирсаяфов Д.С. Изменения основных анатомо-оптических параметров глаза на фоне ношения ортокератологических контактных линз. VIII Съезд офтальмологов России. Тез. докл. – М. 2005. – С. 716.
- Киваев А. А., Шапиро Е. И. Контактная коррекция зрения. – М.: ЛДМ Сервис, 2000.– 224 с.
- Либман Е.С., Шахова Б.В., Вервельская В.М. и др. Инвалидность вледствие близорукости у населения России // Федоровские чтения – 2002. Научно–практическая конференция по вопросам коррекции аномалий рефракции. Сборник научных статей под редакцией Х.П. Тахчиди. Москва, 2002.– С. 226–228.
- Тарутта Е.П. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков // Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М., 1993.– 51с.
- Черных В.В., Богуш И.В., Мирсаяфов Д.С. Опыт работы с ортокератологическими линзами // Научно–практическая конференция по вопросам коррекции аномалий рефракции. Сборник научных статей под редакцией Х.П. Тахчиди. Москва, 2002. – С. 371–375.
- Cheung S.W., Cho P., Fan D. Asymmetrical increase in axial length in the two eyes of a monocular orthokeratology patient // Optometry Vis. Sci.– 2004.– Vol. 81.– No. 9.– P. 653–656.
- Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopia control. Curr Eye Res 2005; 30: 71-80.
- Walline J.J., Rah M.J., Jones L.A. The children’s overnight orthokeratology investigation (COOKI) pilot study // Optometry Vis. Sci.– 2004.– Vol. 81.– No. 6.– P. 407–413.
- Wlodyga R.J., Harris D. Accelerated Orthokeratology Techniques and Procedures Manual // Chicago, 1993.– P. 1 – 7.